“Поддерживающая терапия при химиотерапии”

Поддерживающие препараты при химиотерапии

"Поддерживающая терапия при химиотерапии"

Химиотерапия повсеместно используется при лечении рака и опасных опухолей. Процедура обнаруживает специфические стороны, оказывая на органы и тело негативное воздействие.

Терапия позволяет улучшить состояние больного, однако под влиянием химиовеществ ослабевает иммунная система, нарушается функционирование многих органов и наблюдается немало неприятных побочных последствий.

По окончании терапии пациент в обязательном порядке проходит восстановление в клинических либо в домашних условиях.

Химиотерапия и побочные эффекты

Химиотерапия необходима для лечения онкологических болезней. Для проведения процедуры применяются специальные лекарственные средства, затормаживающие распространение опухолевых клеток. Медикаменты негативно влияют и уничтожают злокачественные ткани. Однако вместе с уничтожением раковых наростов погибают и здоровые клетки.

Последствия от химиотерапии всегда присутствуют, переносят побочные эффекты пациенты по-разному. У одних восстановительный период проходит быстро, другие сталкиваются с затруднениями и сложностями. Помимо внутренних проблем, вызванных химиотерапией, химические вещества отражаются на внешнем виде. Среди распространённых побочных последствий выделяют такие симптомы:

  • Выпадение волос.
  • Нарушение органов пищеварения, ЖКТ, запор, диарея, понос.
  • Кровь в кале.
  • Тошнота и рвота.
  • Общая слабость в теле, плохое самочувствие.
  • Снижение или полное отсутствие аппетита.
  • Сухость и шелушение эпидермиса.
  • Ломкость ногтевой пластины, появление на поверхности вертикальных полос.
  • Ярко выраженная анемия.
  • Стоматит, оральный мукозит – возникают болевые ощущения в горле и полости рта.
  • Кровотечение, отличающееся природой возникновения и месторасположением.
  • Аллергические реакции.
  • Появление отёчности конечностей.
  • Нарушение координации, концентрации внимания, памяти и логического мышления.
  • Помутнение сознания.
  • Онемение на руках и ногах, жжение и покалывание на разных частях тела.
  • Болевые ощущения в ногах во время ходьбы.
  • Головокружение, нарушение равновесия.
  • Судороги, болевые проявления и усталость в мышечной системе.
  • Нарушение слухового аппарата.
  • Снижение сексуальной активности, нарушение репродуктивной функции.
  • Нарушение процесса мочеиспускания.
  • Моча меняет свой цвет, запах и структуру.

Длительность восстановительного периода

Восстановление после химиотерапии – это обязательный пункт при онкологии. Затруднительно спрогнозировать длительность периода стабилизации функций органов.

Восстановление проходит согласно индивидуальным особенностям онкологических больных. Материалы принимаются, чтобы восстанавливаться, сразу по окончанию курса терапии.

Одновременно происходит ослабление организма, из-за чего проявляются побочные реакции.

[attention type=yellow]

Современные противораковые лекарственные средства отличаются щадящими свойствами для органов, благодаря чему препараты легче переносить.

[/attention]

Больные возвращаются к привычному образу жизни уже спустя пару месяцев, если не наблюдается рецидив.

При появлении осложнений у пациента сильно снижен иммунитет из-за прогрессирования патологии и употребления мощнейших препаратов. Поэтому окончательная стабилизация и реабилитация занимают не меньше двух лет.

Восстановление печени

После химиопроцедуры на первом этапе требуется восстановить функциональность печени. Нормальный обмен веществ происходит на основе работоспособности органов и материалов.

Печень и почки, кожный покров и кишечник очищают организм от элементов распада токсичных веществ. Печень считается ключевым местом, где обрабатываются и выходят из организма микроэлементы.

Препараты, используемые в период химиотерапии, пропускаются через указанную железу, оказывая на орган сильную нагрузку.

Для восстановления органа рекомендуется принимать ряд лекарственных средств. Высокую эффективность в реабилитации организма показывают Легалон, Эссенциале, Гепатамин, Овесол и Резалют Про.

  • Легалон – средство состоит из экстракта пятнистойрасторопши. Препарат отличается гепатозащитным свойством и стимулирует обмен клеток, а также функции органов пищеварительного тракта. Лекарство нормализует мембрану гепатоцитов. Действия гепатопротекторов направлены на борьбу с патологиями печени и быстрое лечебное воздействие. Компонент связывает свободные радикалы и способен снять очаги воспаления в органе. Дозирование устанавливается лечащим доктором.
  • Эссенциале – представляет собой средство в комплексе с содержанием фосфолипидов. Элементы благоприятствуют улучшенной характеристике клеточной мембраны, пантотеновой кислоты, никотинамида и элементов группы В. Средство эффективно при развитии хронического и острого гепатита, некроза печени, цирроза и интоксикации печени. Препарат пьют по 2 таблетки 3 раза в день.
  • Гепатамин – лекарственное вещество назначается для печени при остром и хроническом повреждении. Высокая эффективность препарата наблюдается в восстановлении печёночной функциональности. Пьют 2 таблетки Гепатамина за 15 минут до приёма пищи 3 раза в день.
  • Овесол – является комплексным препаратом на основе экстрактов посевного овса, листьев перечной мяты (помогает избавиться от тошноты), цветков бессмертника, травы молодушки и корней куркумы. Препарат характеризуется детоксицирующим свойством, разгоняет застои желчных жидкостей и нормализует дренирующую функциональность желчевыводящих путей. Приём вещества по 20 капель 2 раза в день до пищи.
  • Резалют Про – в состав медикамента входят соевые бобы, эссенциальные фосфолипиды. Средство нацелено на излечение хронических патологий печени. Также лекарственный препарат нормализует функциональность клеточной структуры органа. Вещество употребляется по 2 капсулы 3 раза в день до приёма пищи.

Восстановление печени занимает долгое время. Во время всего периода реабилитации важно соблюдать здоровый режим питания и пить лекарственные медикаменты, поддерживающие функциональность органа. Гепатотропная терапия поможет ускорить и облегчить восстановительный процесс.

Восстановление почек

Многие пациенты сталкиваются с серьёзными проблемами в период восстановления почек. Весь процесс проходит с постоянными рвотами, наблюдают диарею, стул с кровью, пациента тошнит на протяжении реабилитации. Это чревато выходом из органов нужных микроорганизмов, участвующих в нормализации работоспособности почек и надпочечников. Со временем развивается почечная недостаточность.

В итоге нагрузка налегает на двенадцатиперстную кишку. Орган выполняет все функции почки. Во время диареи выводится натрия хлорид, участвующий в производстве гормонов. Подобная ситуация сигнализирует об осложнениях химпатологии. Для нормализации почек проводится лекарственное лечение. Лечат патологию почек при помощи действенных препаратов – Тринефрон, Нефрин, Канефрон, Нефрофит.

  • Тринефрон – прописывается при развитии хронического цистита, мочекаменной болезни, нефроптоза, нарушении мочевыводящих путей, а также для нормализации почечного функционирования. Пьют по 1 штуке лекарства 2 раза в день.
  • Нефрин – направлен на стабилизацию почек после химпроцедуры. Лечебное вещество усиливает эффект медикаментозной терапии. Компонент пьют по 1 ч. л. 1 раз в день до пищи.
  • Канефрон – известен мощнейшими противовоспалительными и спазмолитическими свойствами. В частности препарат распространен в урологии. Медикамент выступает частью главной лечебной методики либо используется комплексно с другими лечебными средствами для пациентов, имеющих острые и хронические почечные болезни, вызванные попаданием инфекций. Принимают по 1 таблетке Канефрона 2 раза в день.
  • Нефрофит – представляет собой лечебный сбор, состоящий из растительных компонентов. Препарат известен в качестве сильного мочегонного средства. Компонент рекомендован для лечения людей с развившимися очагами воспаления в мочевыводящих путях и почках. Медикамент входит в монотерапию зависимо от степени осложнений и характера болезни. Вещество используется в виде настойки. 2 столовые ложки компонента заливают 500 мл кипятка и настаивают.

При химиотерапии многие системы в организме нарушаются. Остаётся вероятность окончательного отказа почек. Поэтому важно следить за работоспособностью органов.

В качестве терапии для быстрого восстановления назначаются канальцевая реабсорбция, клубочковая фильтрация и профилактические мероприятия вирусных патологий в почках и формирований уратных конкрементов.

В реабилитации требуется серьёзность и ответственность, так как восстановление органов – важная мера.

Восстановление крови

После химиотерапии требуется нормализовать коэффициенты лейкоцитарной формулы, биохимии, общего анализа и СОЭ. Информация поможет определить эффективность методики лечения.

Также врач проверяет общее состояние, и как чувствует себя человек. Зачастую химиотерапия повреждает ростки крови. Однако обнаружить нарушение возможно спустя время.

Если онкобольным удалось выдержать после первой стадии, начинается вторая, проявляющая скрытые эффекты.

На втором этапе у пациентов развивается отёчность конечностей, некроз тканей, инфильтрация, уничтожение эпителиальных тканей органов желудочно-кишечного тракта.

Подобные губительные процессы провоцируют деструктивное воздействие на эритроцитарные ростки костного мозга. Для восстановления кровяного состава осуществляется переливание массы тромбоцитов и эритроцитов.

В отдельных ситуациях пересаживают костный мозг.

Методики затруднительны в своем исполнении, так как попадание инфекций и вирусных бактерий способно привести к проблемам, которые останутся с человеком до конца жизни.

Гемостимулирующая терапия позволяет очистить кровь. Разработан ряд медикаментов, способных благоприятно осуществлять нормализацию структуры крови.

Восстановительная терапия включает СорбиферДурулес, Феррум Лек, Тотема, Филграстим, Нейпоген и Лейкоген.

  • СорбиферДурулес – является антианемическим средством. Железо считается строительным элементом организма. Элемент участвует в производстве гемоглобина и в окислении живых клеток. Препарат помогает освободить ионы железа. Пьют элемент по 1 штуке 2 раза в день. При железодефицитной анемии дозировка увеличивается на 2 капсулы. Курс употребления вещества – 4 месяца, пока объём гемоглобина не достигнет нормы.
  • Феррум Лек – входит в группу антианемических веществ. Лекарство состоит из железа в форме соединения гидроксид полимальтозата. Принимают медикамент по 1 ложке препарата в день зависимо от предписанной терапии. Таблетки в жевательной форме разрешено проглотить полностью либо разжевать. Доза медикамента зависит от степени дефицитности железа. Лекарственный компонент принимается в сиропной и таблеточной форме.
  • Тотема – состоит из меди, марганца и железа. Показание к применению – железодефицитная анемия независимо от природы возникновения. Компонент прописывается в роли профилактики анемии у больных, находящихся в группе риска, особенно при РМЖ: беременные женщины, пациентки репродуктивного возраста, дети до 18 лет, пожилые люди. Перед приёмом лекарство растворяют в жидкости. Дозирование и длительность терапии рассчитывается врачом. Пьют по 2 таблетки. Курс приёма Тотемы – 6 месяцев.
  • Филграстим – способен эффективно уменьшить длительность и частоту появления фебрильной нейтропении у людей при химиотерапии. Расчёт дозировки индивидуальный и основывается на самочувствии больного. Компонент пьют по 5 мкг на 1 кг веса человека 1 раз в день. Доза инъекций составляет 5-12 мкг на 1 кг веса пациента. Курс терапии – 14 дней.

Источник: https://pryshoff.ru/info/podderzhivajushhie-preparaty-pri-himioterapii/

Поддерживающая терапия при химиотерапии

"Поддерживающая терапия при химиотерапии"

› Кашель

09.01.2020

Химиотерапия — одна из самых эффективных форм лечения рака. Она помогает убивать опасного и коварного врага, однако наряду с раком «химия» может поражать и здоровые ткани и органы.

Побочные эффекты химиотерапевтических препаратов затрагивают всех без исключения пациентов. Как восстановиться после токсичного лечения и вернуться к полноценной жизни?

Реакция немедленная, неблагоприятная

Основное отличие злокачественных клеток — их способность к быстрому росту. Химиотерапевтические препараты «находят» быстро делящиеся клетки и атакуют их.

При этом они, увы, не учитывают, что довольно быстро могут делиться и некоторые здоровые клетки организма, в частности, клетки волосяных луковиц, крови, эпителия пищеварительного тракта. Они первыми и попадают под «удар» химиотерапевтических препаратов.

Поражая костный мозг, химиотерапия приводит к снижению уровня лейкоцитов, тромбоцитов, эритроцитов. Клинически это проявляется усталостью, недомоганием, склонностью к кровотечениям, повышением риска заражения различными инфекциями.

Повреждая клетки слизистой оболочки пищеварительного тракта, «химия» обусловливает развитие стоматита, язв. К ним присоединяются тошнота, изменение вкуса, потеря аппетита. Один из самых печально известных побочных эффектов «химии» — повреждение волосяных фолликулов и, как следствие, выпадение волос.

Приведенный перечень далеко не полон: он включает десятки неблагоприятных реакций, затрагивающих различные органы и системы. Их объединяет одно общее свойство — временный, преходящий характер.

Конечно, во время лечения химиопрепаратами врачи контролируют показатели и при необходимости корректируют схему лечения, вводят новые препараты, которые помогают облегчить состояние, но основные «восстановительные работы» организм проводит сам.

[attention type=red]

Рост новых волос начинается уже через несколько недель после химиотерапии. Здоровый костный мозг восстанавливается, и количество клеток крови приходит в норму. Язвенные образования в ротовой полости и пищеварительном тракте заживают.

[/attention]

И все-таки человеку, который перенес «химию», нужна длительная реабилитация. Чтобы качество жизни было высоким, а вероятность рецидива — низкой, важно пересмотреть образ жизни и при необходимости ввести коррективы.

Что изменить?

Физическая активность

Регулярные физические упражнения — действенное средство, помогающее улучшить состояние после химиотерапии.

Американское общество рака рекомендует взрослым, перенесшим лечение злокачественных новообразований, заниматься спортом не менее 150 минут в неделю, включая силовые тренировки не менее двух дней в неделю.

Некоторые ранние исследования свидетельствуют, что физическая активность может способствовать снижению риска рецидива рака (1).

Важно: Прежде чем начинать программу упражнений, следует посоветоваться с лечащим врачом и согласовать уровень нагрузок.

Рацион

Меню после лечения онкологических заболеваний следует пересмотреть. В нем должны преобладать фрукты, овощи и цельные зерна.

Тем, кто перенес химотерапию, рекомендуется:

  • Не менее 2,5 чашек фруктов и овощей каждый день. Чашка — количество продукта, которое помещается в ладонь
  • Полезные ненасыщенные жиры, содержащиеся в растительных маслах, а также омега-3 жирные кислоты. Ими богата рыба и грецкие орехи
  • Белки с низким содержанием насыщенных жиров, содержатся в рыбе, постном масле, яйцах, орехах, семенах, бобовых
  • Здоровые углеводы — цельные зерна, бобовые, фрукты, овощи.

Важно: Полноценный, сбалансированный рацион позволяет обеспечить поступление всех необходимых нутриентов. А вот к ежедневному приему витаминных добавок многие специалисты относятся скептически. Даже если кажется, что витамины — то, что нужно, прежде чем начать их принимать, следует посоветоваться с врачом.

Масса тела

Во время химиотерапии многие больные теряют вес, и важной задачей по окончании лечения становится его нормализация. Повышать энергетическую ценность продуктов следует, учитывая, что зачастую калорийные продукты содержат много насыщенных, вредных жиров.

В корне неверно пытаться повысить массу тела, увеличив содержание жирных молочных и мясных продуктов.

Важно: Подбирать рацион со сбалансированным соотношением польза/вред лучше вместе с врачом-диетологом.

Режим отдыха

Сложности с полноценным отдыхом и сном — распространенная проблема у тех, кто перенес химиотерапию. Преодолеть их необходимо: полноценный сон помогает обеспечить оптимальное функционирование органов и систем, повысить когнитивные возможности, нормализовать гормональный фон и улучшить самочувствие в целом.

Чтобы восстановить сон, рекомендуется:

  • Избегать напитков, содержащих кофеин, за 8 часов до сна
  • Придерживаться режима дня
  • Заниматься спортом не позже, чем за 2-3 часа до сна
  • Избегать просмотра телевизора или работы за компьютером за 1-2 часа до сна
  • Обеспечить комфортные условия сна (приглушить свет, исключить громкие звуки и так далее).

Важно: Не следует принимать снотворные препараты без консультации с онкологом.

Борьба со стрессом

Все пациенты после химиотерапии нуждаются в эмоциональной реабилитации. Использование эффективных стратегий управления стрессом позволяет улучшить качество жизни и уменьшить выраженность симптомов основного заболевания.

Источник: https://bimimi.ru/kashel/podderzhivayushhaya-terapiya-pri-himioterapii.html

Поддерживающая терапия при химиотерапии: как поддержать организм?

"Поддерживающая терапия при химиотерапии"

Поддерживающая терапия при химиотерапии — неотъемлемая часть оптимального противоопухолевого лечения, помогающая перенести его сложности.

Как и вся онкология, поддерживающая терапия опирается на клинические исследования и объективные доказательства, поэтому исключает передающиеся пациентами из уст в уста диеты для повышения лейкоцитов или компрессы капустными листами для рассасывания инъекционных инфильтратов.

Поддерживающая терапия при химиотерапии: что это такое?

Поддерживающая терапия лечит и по возможности предотвращает осложнения химиотерапии (ХТ). Её основные цели:

  • улучшение переносимости противоопухолевых препаратов не только при монорежимах, но и в комплексном их применении;
  • уменьшение степени выраженности токсических проявлений;
  • позитивное изменение качества жизни пациента во время лечения и после его завершения;
  • увеличение длительности жизни за счёт повышения функциональных возможностей органов, пострадавших от непредотвратимых побочных реакций.

Многие десятилетия основным ориентиром онкологии была эффективность, побочные токсические реакции считались неотъемлемой частью противоопухолевого воздействия, поэтому ими занимались только когда они мешали продолжению лечения злокачественного процесса.

Впоследствии клинические исследования показали, что столь однобокая ориентация на один результат отражалась не только на качестве жизни пациента, но и на её продолжительности.

К тому же неизбежная интенсификация режимов лечения, необходимость соблюдения доз и интервалов между введениями требовала принятия мер к токсическим последствиям ХТ.

Закономерным выходом стала разработка стандартных подходов поддерживающей терапии.

Виды поддерживающей терапии при химиотерапии

Виды токсичности каждого лекарственного средства прогнозируемы, но не предсказуема степень их выраженности и длительность существования.

Поддерживающая терапия предполагает вмешательство на всех этапах противоопухолевого лечения:

  • подготовка организма к началу химиотерапии — восполнение и коррекция белкового и электролитного состава плазмы;
  • сопровождение процесса ХТ — использование противорвотных, длительные капельные введения цитостатиков в большом разведении для снижения повреждения почек;
  • купирование осложнений — повреждения слизистых оболочек, нервных окончаний, печеночной паренхимы и почек, повышение уровня лейкоцитов (нейтрофилов) и гемоглобина.

Мизерное число цитостатиков имеет свой антидот — противоядие.

Опыт синтеза первых нивелирующих побочные реакции антидотов осложнился огромной стоимостью конечного продукта, на порядки превышающего цену самого химиопрепарата, как произошло со снижающим кардиальную токсичность дексразоксаном.

Кроме того, использование многокомпонентных схем снижает практическую ценность антидота. В клинике используется комбинация защищающего слизистую мочевого пузыря от разрушения уромитексана с ифосфамидом и высокими дозами циклофосфана.

Специфических лекарств, направленных на конкретные последствия ХТ, немного — это препараты для повышения уровня форменных элементов крови.

[attention type=green]

Как правило, для ускорения восстановления повреждений большинства тканей используются средства «общей направленности», используемые при любой патологии органа, например, при лекарственной печеночной токсичности применяют тот же спектр препаратов, что и для купирования проявлений цирроза печени и вирусных гепатитов.

[/attention]

Огромная роль принадлежит нутритивной поддержке, в которую входит подбор индивидуальной диеты на всех лечебных этапах, коррекция дисбаланса веществ и даже дезинтоксикация.

Повреждение нервных клеток цитостатиками и сама перспектива длительного тяжелого лечения негативно сказывается на настроении, дополнительно снижая сопротивляемость организма, поэтому адекватная поддержка невозможна без соучастия психологических методов, помогающих восстановлению режима сна и дополняющих лекарства для купирования тревожности, апатии и изменений настроения.

При схожести общих последствий противоопухолевого воздействия — слабости, анорексии, астении, для каждого вида токсичности необходима собственная терапевтическая программа.

Как поддерживающая помощь может помочь больному онкологией?

Поддерживающая помощь оказывается по отдельным блокам, «завязанным» на виде осложнения: лекарственном повреждении печени или кожи, кардиальной или почечной токсичности, нейротоксичности или угнетении кроветворения, развитии таких симптомов, как боль, тошнота и рвота, повышении свертываемости крови, анорексии и так далее. У каждого пациента свой набор последствий ХТ, поэтому одной программой обойтись невозможно, только индивидуальный и научно-обоснованный подход.

При кожных побочных реакциях можно пренебречь возможностями поддерживающей терапии — рано или поздно слущится поверхностный слой эпидермиса и зарастут болезненные трещины, но игнорирование поддерживающими мероприятиями при проявлениях почечной или печеночной токсичности после одного-двух циклов химиотерапии приведет к невозможности дальнейшего противоопухолевого воздействия.

Отказ от поддерживающей терапии не только ухудшит непосредственную переносимость химиотерапии, но и нарушит схему, снижая эффективность и уменьшая продолжительность жизни.

Так у получающих платиновые производные по поводу рака яичников пациенток часто развивается хроническая анемия — снижение гемоглобина ниже 120 грамм в литре крови, что ухудшает самочувствие и мешает применению эффективных препаратов при рецидиве болезни, а часто и вообще ставит крест на ХТ.

Сегодня Всемирная организация здравоохранения рекомендует отказ от переливаний эритроцитарной массы в пользу введения эритропоэтинов на фоне препаратов железа.

Лечение анемии эритропоэтином не даёт быстрого результата, это длительный процесс, но полностью исключается заражение скрытно протекающими у донора крови инфекциями и отторжение в виде гемолиза с исходом в острую почечную недостаточность.

Эритромасса обещает быстрый подъём уровня гемоглобина с последующим его снижением до исходного. Одним словом — лекарствами лечиться дольше, но лучше и без фатальных последствий переливания.

Фебрильная нейтропения

Фебрильная нейтропения частое при химиотерапии и без соответствующего лечения фатальное осложнение, приводящее к сепсису.

Фебрильная нейтропения — это уже начало септического процесса на фоне резкого падения лейкоцитов, главным образом, нейтрофилов, при этом не всегда удается обнаружить источник воспаления.

Фебрильная нейтропения определяется как повышение температуры дважды за одни сутки более 38,0°С или единожды выше 38,3°С при абсолютном числе нейтрофилов менее 1500.

Радикальное средство при фебрильной нейтропении — применение стимуляторов белого ростка костномозгового кроветворения.

[attention type=yellow]

Колониестимулирующие факторы (КСФ) сегодня введены в схемы высокотоксичной для крови химиотерапии, подкожные инъекции начинают через сутки после последнего введения цитостатиков.

[/attention]

КСФ позволяет избежать воспаления и получать химиотерапию в нужной дозе и с оптимальным интервалом.

Химиотерапия богата побочными реакциями, проявления токсичности вариабельны по спектру и тяжести.

Каждый последующий цикл отличается от всех предшествующих ощущениями и последствиями, а потому и поддерживающая терапия не может назначаться один раз и на всё время, она динамична и опирается на состояние организма в конкретный период времени.

Специалисты нашей клиники расскажут, что сегодня необходимо вам и как помочь организму выдержать и преодолеть, чтобы остаться активным.

Записьна консультациюкруглосуточно+7 (495) 151-14-538 800 100 14 98

Список литературы:

  1. Орлова Р. В., Гладков О. А., Жуков Н. В. и соавт. /Практические рекомендации по лечению анемии при злокачественных новообразованиях // Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO; 2018 (том 8).
  2. Сакаева Д. Д., Орлова Р. В., Шабаева М. М. /Практические рекомендации по лечению инфекционных осложнений фебрильной нейтропении и назначению колониестимулирующих факторов у онкологических больных // Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO; 2018 (том 8).
  3. Cavaletti G., Marmiroli P. /Chemotherapy-induced peripheral neurotoxicity// Nat. Rev. Neurol.; 2010; 6(12).
  4. Montgomery G.H., Bovbierg D.H. /Expectations of chemotherapy-related nausea: emotional and experiential predictors// Ann Behav Med.; 2003; 25.

Источник: https://www.euroonco.ru/departments/himioterapiya/podderghivayuschaya-terapiya-pri-himioterapii

Медицинская энциклопедия
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: